Directrices médicas sobre cribado de HPV y cáncer de cuello de útero

El uso de la prueba del VPH junto con la citología se está implantando como método estándar en la atención sanitaria y su uso aparece recogido en las directrices clínicas desarrolladas por las principales organizaciones médicas, incluyendo la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Sociedad Española de Citología (SEC), la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC), la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists o ACOG), la Sociedad Americana del Cáncer (American Cancer Society o ACS), la Asociación de Profesionales en Salud Reproductiva (Association of Reproductive Health Professionals o ARHP) y la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology o ASCCP).

Castle, Philip E. et al.; Five-Year Experience of Human Papillomavirus DNA and Papanicolaou Test Cotesting; Obstetrics & Gynecology. Marzo 2009 Vol 113 (3): 595-600

Este estudio, publicado en Obstetrics & Gynecology (también conocido como “The Green Journal”) se diseñó con el objetivo de estimar el número de resultados positivos en 5 años, tanto de citología como de la prueba de VPH, en una población de cribado general con mujeres de más de 30 años. Los resultados se agruparon por edad. Se observa que en estudios de cribado con mujeres de más de 30 años, no se demuestra la existencia de un excesivo número de resultados positivos para VPH.

Artículo en “The Green Journal"

Wright, T. et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2007; 197(4):346-355.

Desarrolladas por 146 expertos que representan a 29 organizaciones, estas directrices actualizadas incluyen varias recomendaciones que rigen rigen el cribado del cáncer de cuello de útero:
  • La prueba del VPH es el método preferido para realizar el seguimiento a mujeres con edades comprendidas entre los 20 y los 30 años con citología ASC-US. Si la prueba muestra que no tienen el VPH, se recomienda repetir la citología a los 12 meses. Si existe infección por VPH, la colposcopia es la siguiente prueba que se ha de realizar.

    En el caso de las jóvenes de menos de 20 años: las directrices establecen que la prueba del VPH no está justificada por ningún motivo. Las chicas jóvenes cuya citología es ASC-US deben volver a hacerse una citología transcurridos 12 meses. Entonces solamente se debe hacer una colposcopia a aquellas chicas cuya citología indique HSIL o una lesión más grave. En el seguimiento que se realiza a los 24 meses, se debe hacer una colposcopia a las chicas cuyo resultado de la citología indique ASC-US o una lesión más grave.

  • Es beneficioso realizar rutinariamente la prueba del VPH junto con la citología en el caso de mujeres mayores de 30 años.

    Según los resultados de estas pruebas, se recomienda seguir los pasos que se describen a continuación:

    Citología normalCitología ASC-USCitología anormal
    No hay que hacer la prueba del VPH Repita la evaluación realizando la citología y la del VPH cada tres años. Repita la citología a los 12 meses Colposcopia
    Prueba del VPH Repita la citología y la prueba del VPH a los 12 meses. Si los resultados de cualquiera de estas  pruebas no son normales, está justificada la colposcopia. Colposcopia Colposcopia


Centros de control y prevención de las enfermedades, "Human Papillomavirus: HPV Information for Clinicians,". Abril de 2007.

En abril de 2007, el CDC publicó un folleto titulado "Información sobre el VPH para médicos." Ofrece estas directrices:
  • NIñas y mujeres jóvenes: El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (Advisory Committee on Immunization Practices) recomienda que se administre la vacuna contra el VPH a las niñas y mujeres jóvenes con edades comprendidas entre los 11 y 26 años y establece que se puede administrar a niñas que sólo tengan 9 años.

    En caso ideal, se debe administrar la vacuna antes de que la niña sea sexualmente activa y, por lo tanto, se exponga al VPH. Si se administra después, la vacuna la protegerá solamente contra los tipos del VPH a los que aún no haya estado expuesta. Además, no se sabe todavía si será necesario administrar más adelante una dosis de "recuerdo" de la vacuna.

    En cualquier caso, independientemente de si está vacunada, sigue siendo necesario realizar el cribado del cáncer de cuello de útero, ya que la protección que ofrece la vacuna contra el VPH no es total.

  • Mujeres de todas las edades: se debe realizar una citología tres años después de que una mujer haya tenido la primera relación sexual o a los 21 años, lo que ocurra primero. El CDC reconoce que varias organizaciones médicas influyentes, incluyendo el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la Sociedad Americana del Cáncer y la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical, aprueban el uso de la prueba del VPH junto con la citología para mujeres mayores de 30 años.

www.cdc.gov/STD/Hpv/hpv-clinicians-brochure.htm

Puig-Tintoré et al. Prevención del cáncer de cuello uterino, ante la vacunación frente al virus del papiloma humano. Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Supl. 2:5-62

En noviembre de 2006, un grupo de cuatro asociaciones científicas (SEGO, SEC, AEPCC y SEAP) preparó y publicó un número extraordinario titulado "Prevención del cáncer de cuello uterino ante la vacunación frente al virus del papiloma humano”. Además de ofrecer una introducción a la epidemiología y la historia natural del cáncer de cuello de útero, este documento de consenso destaca la importancia de la prueba del VPH como una herramienta valiosa para la evaluación de este tipo de cáncer. El documento ofrece también:

  • Indicaciones para el uso de la prueba del VPH:

    • Cribado primario de mujeres mayores de 35 años junto con una citología
    • El triaje de mujeres cuya citología es ASC-US y de mujeres en la menopausia y a las que se les ha diagnosticado LSIL
    • El seguimiento de mujeres con CIN-1 después de la colposcopia
    • El seguimiento después del tratamiento

  • Las directrices para la gestión sanitaria de las mujeres cuyas citologías son anormales y el seguimiento después del tratamiento

  • El algoritmo para la evaluación del cáncer de cuello uterino en mujeres que tienen 35 años o más:

    Citología normalASC-USLSIL o más grave
    VPH- Repetir el cribado realizando las dos pruebas cada 5 años hasta que se cumplan los 65. Repetir la citología a los 12 meses. Si las dos son negativas, continuar nuevo con las evaluaciones rutinarias: si cualquiera es positiva, hacer una colposcopia Si <25 años, repetir la citología a los 6 y 12 meses.
    Si cualquiera es positiva o >25 años, hacer una colposcopia
    VPH+ Repetir ambas dos pruebas a los 12 meses. Colposcopia Colposcopia


ACOG Practice Bulletin No. 66, "Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists." Septiembre de 2005.

En septiembre de 2005, el ACOG publicó un boletín práctico titulado "Gestión de la citología e histología cervicales anormales." Además de proporcionar información sobre los antecedentes de los hallazgos citológicos e histológicos y de su interpretación, el documento describe cómo la prueba del ADN del VPH puede ayudar a gestionar a las pacientes que presentan lesiones cervicales de diferente nivel. Un boletín práctico del ACOG sobre el VPH publicado en abril de 2005 informaba de que la prueba del VPH es "más sensible que la citología cervical" para descubrir células precancerosas y cáncer de cuello uterino. Establecía además que el uso combinado de la prueba del VPH y la citología tiene "un valor predictivo negativo del 99 al 100% para CIN 2 y CIN 3", y que ofrecía ese valor "porque la prueba del ADN del VPH es más sensible que la citología cervical; las mujeres cuyos resultados de las pruebas simultáneas sean negativos pueden estar seguras de que el riesgo de que tengan CIN 2 o CIN 3 o cáncer de cuello de útero y que no se haya descubierto es aproximadamente de 1 por 1.000."

Al tratar el impacto de los resultados de las pruebas en la gestión sanitaria de las pacientes, el ACOG reconoció las directrices provisionales sobre la gestión de las pacientes, publicadas en 2004 (véase a continuación), que recomendaban que las mujeres mayores de 30 años y que estén infectadas por un VPH de alto riesgo pero cuyas citologías sean negativas "deberían volver a hacerse ambas pruebas a los 6-12 meses", y destacó también que las mujeres en las que se descubriera una infección persistente por el VPH en pruebas consecutivas "deberían realizarse una colposcopia a pesar de los resultados de la citología."



ACOG Practice Bulletin No. 61, "Human Papillomavirus. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists." Abril de 2005.

En abril de 2005, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) publicó un boletín práctico en el que se reconocía que la prueba del VPH es "más sensible que la citología cervical" para descubrir células precancerosas (CIN 2/3) y cáncer de cuello de útero. El boletín concluía, como una recomendación de "nivel A":
  • dado que la prueba del ADN del VPH es más sensible que la citología cervical para detectar CIN 2 y CIN 3, las mujeres cuyos resultados de las pruebas conjuntas sean negativos pueden estar seguras de que el riesgo de que tengan CIN 2 o CIN 3 o cáncer de cuello de útero y que no se haya descubierto es aproximadamente de 1 por 1.000."

  • "Los estudios en los que se ha utilizado la prueba del VPH y con la citología cervical han descrito un valor predictivo negativo del 99-100% para CIN 2 y CIN 3."

Como apoyo de estas conclusiones, el boletín práctico cita un estudio en el que se detecto el 100% de lesiones cancerosas utilizando la prueba del ADN del VPH, en comparación con el 58% detectado mediante citología convencional y el 84% con la citología en medio líquido. "Incluso las nuevas técnicas de citología en medio líquido pueden pasar por alto el 15-35% de las neoplasias intraepiteliales cervicales (CIN) 3 o el cáncer. Esto tiene importantes implicaciones médicas y ha estimulado sustancialmente el interés por el desarrollo de herramientas de evaluación más sensibles", publicado en el boletín del ACOG.

Como guía de "nivel C", el boletín menciona la incorporación de los resultados de las pruebas en la gestión de las pacientes, y reconoce las directrices provisionales de 2004 del NIH/ASCCP/ACS y reitera la recomendación de que "las mujeres mayores de 30 años cuyos resultados de las citologías sean negativos y cuyos resultados de la prueba del ADN del VPH de alto riesgo sean positivos deben volver a hacerse las dos pruebas a los 6-12 meses. Aquellas que tengan una infección persistente por el VPH (que se descubra en pruebas consecutivas) deben realizarse una colposcopia a pesar del resultado de la citología."



Wright, T. et al. Interim Guidance for the Use of HPV DNA Testing as an Adjunct to Cervical Cytology for Screening. Obstet and Gynecol 2004; 103:304–9.

Publicada en 2004 en Obstetrics and Gynecology (también conocida como "The Green Journal"), esta guía se desarrolló durante un taller patrocinado por el NIH, la ASCCP y la ACS. Por primera vez se dio a los profesionales de la salud una guía para la gestión de las mujeres cuyos resultados de las pruebas del VPH y las citologías fueran diferentes. Esta guía mencionaba que las mujeres cuya citología es normal o negativa y que han dado positivo para un VPH de alto riesgo tienen un riesgo relativamente bajo de tener neoplasia cervical de alto grado y, por lo tanto, no se recomienda que se les realice una colposcopia a no ser que cuando se vuelvan a hacer la prueba a los 6-12 meses se descubra que tienen una infección persistente. [Tenga en cuenta que desde octubre de 2007, la ASCCP recomienda volverse a hacer las pruebas a los 12 meses.]

ARHP Clinical Proceedings, "Advances in Cervical Cancer Prevention." Septiembre de 2003.

En septiembre de 2003, la ARHP publicó un documento denominado "Clinical Proceedings: Advances in Cervical Cancer Prevention", que incluye el uso de la prueba del VPH de alto riesgo en combinación con la citología en mujeres mayores de 30. (Desde entonces, la ARHP ha publicado un número especial de su revista Health & Sexuality dedicado al VPH.)



ACOG Practice Bulletin No. 45, "Cervical Cytology Screening." Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists." Agosto de 2003.

La FDA de los EE.UU. aprobó la prueba digene HPV* (al principio presentada como la prueba DNAwithPap®) para su uso en el cribado primario junto con la citología en mujeres mayores de 30 años. En julio de 2003, el ACOG emitió un boletín práctico sobre el cribado con citología cervical.  Incluía una guía sobre el uso conjunto de la citología y la prueba del VPH de alto riesgo aprobada por la FDA para mujeres mayores de 30 años:

se aceptan dos opciones de cribado para las mujeres mayores de 30 años:

  • Realizar solamente una citología cervical: si los resultados de tres citologías anuales y consecutivas de una mujer son negativos (y no tiene ninguna otra característica "que la invalide"), debe realizarse el cribado solo mediante una citología cada dos o tres años.

  • El uso conjunto de la citología y la prueba del ADN del VPH en el cribado: Si los resultados de las dos pruebas son negativos, se deben volver a realizar las evaluaciones con una frecuencia superior a una vez cada tres años. Tenga en cuenta que dado que la prueba digene HPV* no se había aprobado aún para su uso en la evaluación primaria complementaria cuando se escribieron estas directrices, el ACOG estableció esta recomendación basándose en "pruebas científicas inconsistentes y limitadas."



Saslow D, et al. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52:342–362.

Publicadas en noviembre de 2002, las directrices de la Sociedad Americana del Cáncer (American Cancer Society) recomendaban a los profesionales médicos que consideraran el uso combinado de la citología y la prueba del ADN del VPH para el cribado del cáncer de cuello de útero en mujeres mayores de 30 años, sujeta a su aprobación por la FDA (que ocurrió en 2003).

Las directrices de la ACS establecieron que "la prueba del ADN del VPH tiene mayor sensibilidad que la citología para detectar lesiones con relevancia clínica", y que el "elevado valor predictivo negativo que se obtiene a partir del cribado conjunto con la prueba del ADN del VPH y la citología podrían permitir aumentar el tiempo entre cribados de modo seguro, con lo que se disminuyen los costes."

Estas directrices establecían también que "sería razonable considerar para las mujeres de a partir de 30 años, realizar el cribado cervical una vez cada tres años utilizando la citología convencional o en medio líquido junto con una prueba del ADN de los tipos alto riesgo del VPH, como una alternativa a realizar solamente una citología cervical".



Wright T.C., et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities. JAMA 2002;287: 2120–29.

En 2001, la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) estableció las primeras directrices prácticas, basadas en evidencias, para la gestión de las pacientes con citologías anormales. Las directrices de consenso de 2001 de esta organización se desarrollaron con la aportación de 29 organizaciones médicas líderes, que incluyeron al Instituto Nacional del cáncer (NCI), los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) y la Sociedad Americana del Cáncer  (American Cancer Society). Se elaboraron aproximadamente un año después a la aprobación por la FDA de la prueba digene HPV, conocida entonces como Hybrid Capture® 2 (hc2) High-Risk HPV DNA Test®, para el triaje de las citologías ASC-US.

Las directrices de consenso establecían que, en lo referente a la gestión de las mujeres con citologías de ASC-US, la prueba del VPH era el "enfoque preferido" si se podía realizar directamente a partir de la muestra tomada para la citología de base líquida (prueba del VPH "refleja") o si se podía tomar una muestra por separado para realizar la prueba del VPH durante la visita inicial a la consulta.